多囊卵巢综合症

　　【概述】

　　多囊卵巢综合征是以慢性无排卵、闭经或月经稀发、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大为临床特点的综合症候群。多囊卵巢综合征，是多内分泌轴功能紊乱所引发的疾病的终期卵巢病理改变，其最初的神经内分泌变化，是GnRH-GnH释放频率和脉冲振幅增加，LH/FSH比值增高。

　　【诊断】

　　诊断包括实检 典型的PCOS，即所谓Stein-Leventhal综合征，诊断其实不困难，然临床多见非典型者则应作必要的实验性检查和卵巢病理。

　　1、激素测定

　　（1）促性腺激素：约75%患者LH升高，PSH正常或下降，LH/FSH≥3。

　　（2）甾体激素

　　1、雄激素，包括睾酮、双氢睾酮、雄稀2酮和17酮类固醇升高。由于SHBG下降使游离态雄激素升高。

　　2、雌激素总量可达140pg/ml，雄2醇相当于卵泡初期水平约60pg/ml，性腺外雌酮生成增加使E1/E2≥1。

　　3、肾上腺DHEAS生成增加，血浆浓度≥3.3μg/ml，17羟孕酮也增高（正常<200ng/dL），然若≥800ng/dl应斟酌为迟发型先天性肾上腺皮质增生症，21羟化酶或11β羟化酶缺点。若处200～800ng/dl者，应作ACTH实验（Cotrosyn0.25mg iv）注药后60分钟17羟孕酮升高者为先天性肾上腺皮质增生。

　　（3）催乳素（PRL）：约25～40%患者≥25ng/ml。

　　（4）胰岛素（insulin）；空腹胰岛素升高≥14mu/L，IGF-I升高（正常120mmol/L），血浆IGF-I结合蛋白质下降（正常<300ng/mL）。

　　（5）阿黑皮素元（proopiomelancortin，POMC）及其衍生物：β-促脂素、β-内啡肽和β-MSH升高，ACTH正常或升高。TSH和GH正常。

　　2、超声检查

　　两侧卵巢多囊性增大，被膜增厚回声强。被膜下可见很多天较多，直径2～7mm囊状卵泡。卵巢间质回声不均，子宫内膜肥厚，应注意排除子宫和卵巢肿瘤及肾上腺病变。

　　3、后腹膜充气造影及子宫输卵管造影

　　目的视察卵巢和肾上腺形态、大小，以鉴别再高雄激素血症缘由。

　　4、诊刮和子宫内膜病检

　　凡≥35岁患者，应作常规诊刮和内膜病检，以了解内膜组织学变化（腺囊型/腺瘤型/不典型增生太长），并排除内膜癌。

　　5、内窥镜

　　包括陷窝镜和腹腔镜，以直接视察卵巢形态学或施以活检、穿刺、楔切和电烙等医治。

　　6、CT和磁共振

　　以鉴定和除外盆腔肿瘤。

　　7、剖腹探查

　　以拟诊卵巢肿瘤或欲行卵巢楔切时实施。

　　【医治措施】

　　1、不孕症医治

　　即促排卵医治，方法包括公道的饮食管理改良胰岛素拒抗、药物促排卵和手术腹腔镜医治及**技术。

　　（1）饮食管理：重点是下降碳水化合物/脂肪摄取比率，以遏制胰岛素拒抗，减轻体重以平抑异常促性腺激素和雄激素分泌（Pasquali 1986）。

　　（2）药物促排卵：以氯？酚胺（Clomiphene citrate，CC）为主，并适当配伍其他促排卵药物。

　　1、氯酚胺（CC）：系选择促排卵药物，使用简单、安全、专业，作为抗雌激素可在下丘脑-垂体水平与内源性雌激素竞争受体，抑制雌激素负责馈作用，引发GnRH-GnH释放，增加促发排卵，并直接增进卵巢甾体激素生成（Kerin 1985）。

　　方法：于月经周期（或孕酮撤退出血）的第5天开始每天口服CC50～200mg，连服5天，每天较大剂量不超过250mg。以避免引发高刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）。以上医治连用3～6周期并监测排卵和妊娠率。

　　2、3苯氧胺：适用于CC医治无效者。3苯氧胺也是1种抗雌激素，小剂量短程医治可增进排卵，作用机理同CC。

　　方法：于月经周期（或孕酮撤退出血）的第2天（或第5天）20～40mg/d，连服5天。医治效果类似于CC。

　　3、CC-hCC：适用于单纯CC不能促发排卵或合并黄体功能不健者。即在完成CC50～200mg/d×5医治后，于月经周期的第105天1次肌注hCG5000～10000单位，或在超声监测卵泡发育俟卵泡直径≥18mm，血清E2≥300～500pg/ml的第二天肌注hCG。

　　4、CC-地塞米松：适用于PCOS合并高雄激素血症，即血浆睾酮和DHEAS升高者。方法是地塞米松0.5mg/d，临睡前服用，该组医治排卵率50%。

　　5、hMG-地塞米松：适用于CC医治无效，低促性腺激素血症及高雄激素血症者。其排卵率81%，妊娠率75%。

　　6.hMG-hCC：适用于CC医治无效及低促性腺激素血症者。hMG75～150u/d于月经周期第5天开始肌注，在超声监测卵泡发育和血清E2下俟泡臻于成熟后适时肌注hCG。

　　7。纯化FSH（pure FSH）-hCG：利用pFSH的目的在于，下降卵泡发育和卵细胞成熟进程中高LH和高雄激素血症的不利影响，并改良LH/FSH比值。最近的临床资料表明；在PCOS利用GnRHa脱敏后以pFSH替换hMG，其实不明显改进IVF的医治概率，故该组医治仍待进1步视察。

　　8.GnRHa-hMg-hCG：GnRHa利用目的在于增进垂体脱敏，避免早发月经中期LH高峰及卵泡过早黄素化（premature luteinization）和平抑高雄激素血症。PCOS予GnRHa医治4周后血浆雄激素可降至阉割后水平，但不影响肾上腺源雄激素分泌。该组医治3周期的妊娠率达77%高于单纯hMG或HCG医治组。

　　9。脉冲式GnRHa疗法：适用于低促性腺激素血症者，然对PCOS患者无明显的疗效。施以该组医治后可见LH和睾酮升高，排卵率38%，妊娠率8%。

　　（3）**技术：唯一2组报导利用IVF/ET医治PCOS不孕。DaLe（1991）44例医治视察采取GnRHa-hMG促超卵泡生成，周期采卵18.8±9个～19.3±6.1个，胚胎移植妊娠率33%。然由于OHSS而至去消周期率（Canceled cycle rate）达24.13%（14/58），故**技术在PCOS医治中价值仍待深入研究。

　　2、手术医治

　　包括卵巢楔切术和腹腔镜显微手术医治。

　　（1）卵巢楔切术（ovarian wedge resection，OWR）：OWR医治PCOS的确切机转尚不甚明了。有两组文献报导，OWR后3～4天血清To、Adione、E1、E2明显下降，尔后LH降落而FSH无变化，术后2周LH/FSH比值恢复正常相继出现卵泡发育和排卵。OWR排卵率80%，妊娠率50%，术后粘连率41%（Buttram 1975）。利用新显微外科技术和新粘连屏蔽法（new adhesive barrier method）。可以专业地避免术后粘连。

　　（2）腹腔镜卵巢医治（Laparoscopic ovarian treatment）：是1种新技术。即利用腹腔镜行卵巢多点啄活检切除（multiple punch biopsy resection，MPBR）、卵巢电灼（ovarian cauterization）和激光卵巢多点汽化（multiple ovarian vaporization）和激光楔切。